MODULO A1 ‐ DOMANDA DI INSERIMENTO NEGLI ELENCHI ‐ professionisti associati
										
										Spett.le
										Comune di Bollate
										Ufficio Urbanistica
										Piazza Aldo Moro 1

FORMAZIONE ELENCO PROFESSIONISTI PER AFFIDAMENTO INCARICHI DI IMPORTO INFERIORE A € 100.000,00. ISTANZA DI INSERIMENTO NELL’ELENCO.

Il sottoscritto …………………………………………………………………………..………….........................................................................................
nato a …………………………………………………….………………………………..................................... il …………….…………….…….........................
codice fiscale ……………………….………………………………………………..…………………………………………...........................................................
residente a ……...................................................................…………………………..……… provincia ........................................................
via/piazza …………………………………………………………………………………………..………….… n. .....................................................................
tel. ................…………………………….………….………............................. fax ………………….……………………..….....................….....................
e-mail …………………………………………………………………………………………………………………………................................................................
posta elettronica certificata ……………………………………………………………………………………...…..................................................................

IN QUALITÀ DI
   ⃣   rappresentante di liberi professionisti associati (studio associato avente la seguente denominazione)
“.....................................................................................................................” P. IVA .............................................. sede legale in
.................................................................................................................. prov. ........................... ….............................via/piazza
.................................................................... n. ...................., tel. ............................................ fax ............................ …......e-mail
………………...………………………….………….……................... pec ………………………..………...............................................................
il quale partecipa come “professionista associato” unitamente a (riportare nominativo, qualifica professionale e C.F. di ogni associato) che sottoscrivono TUTTI in calce la presente istanza:
1) nome e cognome .......................................................................................................................................................................
qualifica professionale .....................................................................................................................................................................
C.F. ...............................................................................................................................................................................................
iscritto all’Ordine/Collegio professionale ............................................................................................................................................
sezione ......................................... ….......della provincia di ......................................... dal ........................ con il n. ……..................
2) nome e cognome .......................................................................................................................................................................
qualifica professionale ....................................................................................................................................................................
C.F. ...............................................................................................................................................................................................
iscritto all’Ordine/Collegio professionale ...........................................................................................................................................
sezione ......................................... ….......della provincia di .......................................... dal ........................ con il n. …….................

   ⃣   legale rappresentante di società di professionisti (art. 46, comma 1, lett. b D. Lgs. n. 50/2016) o di società di ingegneria (art. 90 art. 46, comma 1, lett. a D. Lgs. n. 50/2016.) avente la seguente denominazione/ragione sociale
“………………………......................................................................................”
P. IVA .................................................... sede legale in ..................................................................................................................
prov. .......................... …...............via/piazza ...................................................................................................... n. ..............., tel.
................................ fax ...................................e-mail ….………………...………………….…… pec ………………..………… ….....e composta da
(riportare nominativo, qualifica professionale e c.f. di ogni socio):
1) nome e cognome ........................................................................................................................................................................
qualifica professionale .....................................................................................................................................................................
C.F. ...............................................................................................................................................................................................
iscritto all’Ordine/Collegio professionale ............................................................................................................................................
sezione ............................................................ della provincia di ................................ dal ........................ con il n. ……..................
2) nome e cognome ........................................................................................................................................................................
qualifica professionale .....................................................................................................................................................................
C.F. ...............................................................................................................................................................................................
iscritto all’Ordine/Collegio professionale ............................................................................................................................................
sezione ...................................................... della provincia di ................................ ….......dal ........................ con il n. ……...............
la quale ha come Responsabile della Progettazione (per le società di professionisti) o Direttore Tecnico (per le società di ingegneria):
nome e cognome ...........................................................................................................................................................................
qualifica professionale .....................................................................................................................................................................
C.F. ...............................................................................................................................................................................................
iscritto all’Ordine/Collegio professionale ...........................................................................................................................................
sezione ............................................ della provincia di ................................. dal .............................. con il n. …..….........................

   ⃣    capogruppo di raggruppamento temporaneo di professionisti (R.T.P. di cui all’art. 46, comma 1, lett. e, D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.) che, ai fini dell’inserimento nell’elenco, assume la seguente denominazione
“..............................................................................................................................................................”, composto dai seguenti soggetti “mandanti” (riportare nominativo, qualifica professionale, c.f. di ogni soggetto nonché la specifica se trattasi di professionista singolo, rappresentante di associazione di professionisti, legale rappresentante di società o di consorzio) che sottoscrivono TUTTI in calce la presente istanza (IN CASO DI SOCIETÀ LA SOTTOSCRIZIONE SPETTA AL LEGALE RAPPRESENTANTE):
1) nome e cognome ........................................................................................................................................................................
qualifica professionale .....................................................................................................................................................................
C.F. ...............................................................................................................................................................................................
iscritto all’Ordine/Collegio professionale ............................................................................................................................................
sezione ......................................... ….......della provincia di ......................................... dal ........................ con il n. ……...................
specifica del “mandante” (indicare se professionista singolo/rappresentante di associazione di professionisti/ legale rappresentante di società o di consorzio) …………………………………………….……………….....................................................................................................
2) nome e cognome ........................................................................................................................................................................
qualifica professionale .....................................................................................................................................................................
C.F. ...............................................................................................................................................................................................
iscritto all’Ordine/Collegio professionale ............................................................................................................................................
sezione ......................................... …..............della provincia di ......................................... dal ........................ con il n. ……............
specifica del “mandante” (indicare se professionista singolo/rappresentante di associazione di professionisti/ legale rappresentante di società o di consorzio) ……………………………………………………………......................................................................................................

   ⃣   legale rappresentante di consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria (art. 46, comma 1, lett. d,D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.) denominato “.......................................................................”
P. IVA ......................................... sede legale in ................................................................................................... prov. ...............
via/piazza......................................................................................................n........................tel. ................................................. fax.................................................. e-mail ………………...………………….…… PEC ……………………………………….….. ….........e composto da (riportare nominativo, qualifica professionale e c.f. di ogni legale rappresentante della/e società consorziata/e):
1) nome e cognome .......................................................................................................................................................................
qualifica professionale .....................................................................................................................................................................
C.F. ...............................................................................................................................................................................................
iscritto all’Ordine/Collegio professionale ...........................................................................................................................................
sezione ......................................... …...della provincia di ................................ ….........................dal ........................ con il n. ……....
legale rappresentante della società consorziata …………..………………………………………..……….................................................................
2) nome e cognome .......................................................................................................................................................................
qualifica professionale .....................................................................................................................................................................
C.F. ...............................................................................................................................................................................................
iscritto all’Ordine/Collegio professionale ............................................................................................................................................
sezione ......................................... ….........della provincia di ................................ …...............dal ........................ con il n. ……........
legale rappresentante della società consorziata ………………………………..…………………………..…..……........................................................
3) nome e cognome ........................................................................................................................................................................
qualifica professionale .....................................................................................................................................................................
C.F. ...............................................................................................................................................................................................
iscritto all’Ordine/Collegio professionale ............................................................................................................................................
sezione .................................................. della provincia di ................................ dal ........................ con il n. ……............................
legale rappresentante della società consorziata …………..………………………….………………………………........................................................

CHIEDE/CHIEDONO
di essere inserito/i nell’ELENCO DI PROFESSIONISTI PER L'AFFIDAMENTO DI INCARICHI DI IMPORTO INFERIORE AD EURO100.000,00 per le seguenti tipologie di incarico (barrare il/i settore/i interessato/i - max 15 tipologie):

1) Indagini, perizie geologiche/vegetazionali, geotecniche, idrauliche e idrologiche;
2) Pianificazione e progettazione urbanistica (PGT e sue varianti);
3) Indagini e studi in materia ambientale (VAS, VIA, etc.) e acustica (impatto acustico, clima acustico etc.) e valutazione integrata;
4) Elaborazione di rendering, a scala architettonica e urbanistica;
5) Progettazione paesaggistica e del verde urbano;
6) Consulenza in materia di bioarchitettura ed edilizia sostenibile;
7) Consulenza in materia edilizio/urbanistica.

DICHIARA/DICHIARANO:

in caso di PROFESSIONISTI ASSOCIATI
- di essere ammessi alla presente procedura in regime di professionisti associati, conferendo al “rappresentante” indicato nella presente
domanda la rappresentanza nei confronti dell’Amministrazione;
- di sottoscrivere integralmente e senza riserva alcuna, per quanto ad essi compete, le dichiarazioni rese dal “rappresentante” nella presente domanda;
in caso di R.T.P.
- di essere ammessi alla presente procedura in regime di raggruppamento temporaneo, conferendo al “capogruppo” indicato nella presente domanda la rappresentanza nei confronti dell’Amministrazione;
- di sottoscrivere integralmente e senza riserva alcuna, per quanto ad essi compete, le dichiarazioni rese dal “capogruppo” nella presente domanda;
- che i soggetti del raggruppamento si obbligano, in caso di incarico, a conformarsi alla disciplina di cui all’art. 48 del D. Lgs. n.50/16 e s.m.i., in quanto compatibile;
- che il professionista-progettista, abilitato da meno di cinque anni all’esercizio della professione, è:
nome e cognome ............................................................................................................................................................................
qualifica professionale .....................................................................................................................................................................
C.F. ...............................................................................................................................................................................................
iscritto all’Albo/Ordine/Collegio professionale ....................................................................................................................................
sezione ........................................................ della provincia di ......................................... dal ........................... con il n. ……………..
in caso DI R.T.P. COSTITUITI: ALLEGANO il mandato collettivo o l’atto costitutivo (risultante da scrittura privata autenticata) e la relativa procura speciale conferita dai soggetti raggruppati al legale rappresentante del soggetto capogruppo-mandatario;
in caso DI R.T.P. NON ANCORA COSTITUITI: i soggetti che intendono raggrupparsi si impegnano a conferire, in caso di affidamento di incarico, mandato collettivo speciale con rappresentanza ad uno dei componenti il raggruppamento;

DICHIARA/DICHIARANO inoltre
- che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità:
- di non trovarsi in alcuna delle situazioni di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.;
- che non sussistono motivi ostativi all'esercizio della libera professione e all'accettazione di incarichi affidati dalla Pubblica Amministrazione;
- di non trovarsi in alcune delle condizioni che comporterebbero l’esclusione a causa di partecipazione multipla a procedure concorsuali
pubbliche;
- di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative all’inserimento nell’elenco, specificate nell’avviso pubblico;
- di impegnarsi, pena la risoluzione del contratto, ai sensi del combinato disposto dell’articolo 2, comma 3 del D.P.R. n. 62/2013 Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici, a norma dell’articolo 54 del D. Lgs. 30 marzo 2001, n. 165 e
del Codice di Comportamento del Comune di Bollate, adottato con deliberazione di Giunta Comunale n.167 del 10.12.2013, al rispetto degli obblighi di condotta previsti dai sopracitati codici per quanto compatibili.
- di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o
autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto
del Comune di Bollate per il triennio successivo alla conclusione del rapporto;
- di accettare incondizionatamente le prescrizioni, le regole e le modalità contenute nell'avviso pubblico finalizzato alla predisposizione
dell'elenco;
- che il/i curriculum professionale/i allegato/i è/sono autentico/i e veritiero/i;
- di essere consapevole/i che l’elenco non pone in essere nessuna procedura selettiva, né parimenti prevede attribuzione di punteggi
né alcuna graduatoria di merito delle figure professionali, ma semplicemente individua i soggetti da invitare, in base alle esigenze
dell’Amministrazione, per l’affidamento di eventuali incarichi professionali d’importo inferiore a 100.000,00 Euro, per i quali si attingerà
alle domande che perverranno a seguito del presente avviso;
- di acconsentire al trattamento dei dati personali contenuti nella presente istanza e nel/i curriculum allegato/i, ai sensi dell'art. 13
del D.Lgs. n. 196/2003;
- di autorizzare, ai fini della trasmissione delle comunicazioni relative al presente procedimento, l'utilizzo della posta elettronica e/o
della PEC ;

 ai sensi dell’art. 24 comma 5 del D.Lgs. n. 50/2016, che in caso di conferimento dell'incarico, il/i professionista/i che eseguirà/eseguiranno la prestazione è/sono:
…..................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................................

N.B: Per le società di professionisti e le società di ingegneria
 Se trattasi di società di professionisti o di società di ingegneria, i soggetti sotto indicati devono dichiarare personalmente di non
incorrere in una delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016:
- tutti i soci ed il direttore tecnico, se si tratta di s.n.c.;
- tutti i soci accomandatari ed il direttore tecnico, se si tratta di s.a.s.;
- tutti gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, il direttore tecnico, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di 4 soci, se si tratta di altro tipo di società;
- tutti i soggetti che hanno ricoperto le cariche di cui sopra e cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione
dell'avviso (limitatamente alla lettera c dell’art. 38);

ALLEGA / ALLEGANO ALLA PRESENTE DOMANDA:

n. ……...DICHIARAZIONI PERSONALI se ricorrono le condizioni di cui al precedente paragrafo;
n. ……...MODULO/I B, recante/i il/i curriculum vitae;
(solo in caso di R.T.P. costituiti): il mandato collettivo o l’atto costitutivo (risultante da scrittura privata autenticata) e la relativa procura speciale conferita dai soggetti raggruppati al legale rappresentante del soggetto capogruppo-mandatario.

Luogo, data ………………………………….
										FIRMA
										……………………………………………….
N.B.
Laddove richiesto, deve essere barrata la casella che indica la situazione del richiedente.
Si ricorda che il presente modulo deve essere sottoscritto:
- se STUDIO ASSOCIATO, da tutti i professionisti che lo compongono;
- se SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI oppure SOCIETÀ DI INGEGNERIA, solo dal legale rappresentante;
- se R.T.P., da tutti i professionisti che lo compongono;
- se CONSORZIO STABILE, solo dal legale rappresentante.
La presente istanza deve essere accompagnata da copia fotostatica chiara e leggibile di un documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i.